Transcranial Doppler Plateau Wave in a Patient with Pseudo-Chiari Malformation.

CASE REPORT: A 26-year-old woman presented a superior sagittal and transverse sinus thrombosis with venous infarction. Anticoagulation was started. Six months later headache and visual impairment developed, and intracranial hypertension was diagnosed-secondary pseudotumor cerebri. It was managed with a lumbo-peritoneal shunt (LPS) resulting in a positive initial evolution with initial symptoms resolution, but headache and visual impairment eventually reappeared. Magnetic Resonance Imaging revealed a Pseudo-Chiari malformation, leading to lumbo-peritoneal shunt removal (Friedman et al. Neurology 81:1159-1165, 2013; Moncho et al. Rev Neurol 56(12):623-634, 2013). As symptoms reappeared, a short period of continuous transcranial Doppler neuromonitoring, including a change of head of bed elevation, was performed. A sudden decrease in cerebral blood flow velocity with a dramatic increase in pulsatility index developed when head of bed was moved from 45° to horizontal position. Transcranial Doppler changes were compatible with a plateau wave of intracranial hypertension. A ventricle-peritoneal shunt was inserted, which resulted in symptomatology, imaging, and digital campimetry improvement.

Cirugía con despertar operatorio para procesos expansivos cerebrales. Reporte de 20 casos

Resumen: Introducción: La cirugía de lesiones expansivas cerebrales con paciente despierto es una técnica que se usa de forma cada vez más frecuente. Esto se debe a que es una técnica costo efectiva para realizar resección de tumores cerebrales de forma amplia y segura. Resultado: Se presentan 20 pacientes operados con dicha técnica. Se trató de 13 hombres y 7 mujeres, rango etario 16 - 67 años, portadores de 17 lesiones tumorales y 3 lesiones vasculares (angiomas cavernosos). Se realizaron 22 cirugías ya que dos pacientes se intervinieron 2 veces. Se logró resección supra-máxima en 3 casos, completa en 9, subtotal en 5 y parcial en 2 pacientes. Un paciente no se pudo operar debido a que presentó un despertar inadecuado y el procedimiento se suspendió. En cuanto a las complicaciones, 18% de los pacientes presentaron crisis intra-operatorias, pero las mismas no impidieron el desarrolló del procedimiento con normalidad luego de yugulada la crisis. Dos pacientes (9% de los procedimientos) presentaron un despertar inadecuado. En un caso la lesión se resecó completamente de todas formas, en el otro se suspendió el procedimiento. 18% de los pacientes presentaron una peoría funcional transitoria y un 4.5% presentó una peoría definitiva (paresia severa). Un solo paciente (4.5%) presentó una infección del colgajo que requirió retiro de la plaqueta ósea y colocación de una placa de acrílico en diferido. Conclusiones: Las cifras presentadas por los autores están en concordancia con las de los centros regionales e internacionales de referencia.

Abstract: Introduction: Expansive brain injury surgery with awake patients is a technique that is being used more and more frequently. This is because it is a cost-effective technique for performing brain tumor resection widely and safely. Outcome: Twenty patients operated with this technique are presented. There were 13 men and 7 women, age range 16 - 67 years, carriers of 17 tumor lesions and 3 vascular lesions (cavernous angiomas). 22 surgeries were performed since two patients underwent surgery twice. Supra-maximal resection was achieved in 3 cases, complete in 9, subtotal in 5, and partial in 2 patients. One patient could not be operated on due to inadequate awakening and the procedure was suspended. Regarding complications, 18% of the patients presented intra-operative seizures, but they did not prevent the normal development of the procedure after the crisis was jugulated. Two patients (9% of the procedures) had inadequate awakening. In one case the lesion was completely resected anyway, in the other the procedure was suspended. 18% of the patients presented a transitory functional deterioration and 4.5% presented a definitive worsening (severe paresis). Only one patient (4.5%) had a flap infection that required removal of the bone plate and placement of a delayed acrylic plate. Conclusions: The figures presented by the authors are in accordance with those of the regional and international reference centers.

Resumo: Introdução: A cirurgia de lesão cerebral extensiva com pacientes acordados é uma técnica cada vez mais utilizada. Isso ocorre porque é uma técnica econômica para realizar a ressecção de tumor cerebral de forma ampla e segura. Resultado: São apresentados 20 pacientes operados com essa técnica. Eram 13 homens e 7 mulheres, com idades entre 16 e 67 anos, portadores de 17 lesões tumorais e 3 lesões vasculares (angiomas cavernosos). Foram realizadas 22 cirurgias, pois dois pacientes foram operados duas vezes. A ressecção supra-máxima foi alcançada em 3 casos, completa em 9, subtotal em 5 e parcial em 2 pacientes. Um paciente não pôde ser operado devido ao despertar inadequado e o procedimento foi suspenso. Em relação às complicações, 18% dos pacientes apresentaram convulsões no intra-operatório, mas não impediram o desenvolvimento normal do procedimento após a jugulação da crise. Dois pacientes (9% dos procedimentos) tiveram despertar inadequado. Em um caso a lesão foi totalmente ressecada de qualquer maneira, no outro o procedimento foi suspenso. 18% dos pacientes apresentaram uma deterioração funcional transitória e 4,5% apresentaram piora definitiva (paresia grave). Apenas um paciente (4,5%) apresentou infecção do retalho que exigiu a retirada da placa óssea e colocação de placa acrílica retardada. Conclusões: Os números apresentados pelos autores estão de acordo com os dos centros de referência regionais e internacionais.

Drenaje lumbar externo en la unidad de cuidados intensivos. Actualización y guía de manejo clínico / External lumbar drainage in the ICU. Update and guidelines for the clinical handling / Drenagem lombar externa em Unidade de Terapia Intensiva. Atualização e guia de manejo clínico

Resumen: El drenaje lumbar externo es un procedimiento invasivo de extracción de líquido cefalorraquídeo del espacio espinal cuyo uso se ha incrementado en los últimos años en el contexto de la medicina neurocrítica. Si bien no es recomendado por las guías o consensos internacionales, tiene un lugar en el manejo de algunas situaciones clínicas específicas vinculadas a diferentes tipos de neuroinjuria grave. Se realiza una revisión no sistemática de la literatura, a lo que se suma la experiencia de los autores. Se plantean las principales indicaciones actuales, se detallan las características de su manejo en los distintos escenarios clínicos y se señalan las contraindicaciones y complicaciones del procedimiento.

Summary: The placement of an external lumbar drainage (ELD), an invasive procedure to extract cerebrospinal fluid (CSF) from the spinal space, has gradually increased in practice in recent years within the context of neurocritical medicine. Despite it not being recommended by international guidelines or consensus, it is used for the handling of a few specific clinical situations in connection with different types of severe brain injury. The study consists of a non-systematic review of the literature, along with the authors' experience, presenting the main current indications and details for its handling in the different clinical scenarios and describing side effects and complications of the procedure.

Resumo: A drenagem lombar externa é um procedimento invasivo para extração do líquido cefalorraquidiano do espaço espinhal, cujo uso tem aumentado nos últimos anos no contexto da medicina neurocrítica. Embora não seja recomendado por consensos ou diretrizes internacionais, tem lugar no manejo de algumas situações clínicas específicas ligadas a diferentes tipos de dano neurológico grave. Realiza-se uma revisão não sistemática da literatura, à qual se soma a experiência dos autores. Apresentam-se as principais indicações atuais, detalham-se as características de seu manejo nos diferentes cenários clínicos e apontam-se as contraindicações e complicações do procedimento.

Experiencia emocional percibida por pacientes sometidos a craneotomía con despertar intraoperatorio / Emotional experience perceived by patients undergoing craniotomy with intraoperative awakening / Experiência emocional percebida por pacientes submetidos à craniotomia com despertar intraoperatório

Resumen: Introducción: la craneotomía vigil para el tratamiento de tumores cerebrales en áreas elocuentes es una técnica que se realiza en forma cada vez más frecuente. Sin embargo, muy poca literatura se ha publicado en referencia a cómo percibe el paciente esta experiencia que podría parecer estresante. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia emocional de los pacientes sometidos a despertar intraoperatorio para el tratamiento de los gliomas. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 16 pacientes operados entre enero de 2015 y octubre de 2017, a los cuales se les efectuó una craneotomía con despertar intraoperatorio. Se identificaron 6 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Posteriormente a la cirugía se realizó, en una primera instancia, encuestas estandarizadas en donde se evaluó: datos sociodemográficos, nivel de ansiedad durante el despertar intraoperatorio, miedo a la anestesia y nivel de información de la enfermedad. En una segunda instancia, se le realizó una entrevista subjetiva por parte de un Licenciado en Psicología. Resultados: De los datos sociodemográficos obtuvimos que el 67% son hombres, y que la media de edad era de 30,66 años. En cuanto a la ansiedad observamos que el 60% de los pacientes tenían un nivel de ansiedad bajo, el 40% un nivel de ansiedad medio, y destacamos que ningún paciente tuvo un nivel de ansiedad alto. Con respecto al miedo a la anestesia y acto quirúrgico el 67% no tuvo miedo, mientras que el 37% restante afirman tenerlo, y los motivos más frecuentes para ello fueron: a morir, y a quedar con secuelas. En cuanto al nivel de información que fue proporcionada por el médico, en un 17% fue excelente, 33% muy completa, el 33% indicaron que la información fue suficiente y el 17% restante indica que la misma fue escasa. Conclusión: Destacamos que la cirugía con despertar intraoperatorio es bien tolerada. De las lecciones prácticas aprendidas enfatizamos la importancia de la entrevista preoperatoria en donde se explican con detalle el objetivo del procedimiento y cuáles son los pasos a seguir, para de esta manera maximizar la cooperación.

Abstract: Introduction: awake craniotomy for brain tumors surgery is a technique that is performed for tumors located on eloquent areas. However, a few articles has been published in reference to how the patient perceives this experience. Our objective is to describe the emotional experience of patients undergoing intraoperative awakening for the treatment of gliomas. Materials and Methods: Retrospective review of 16 patients operated between January 2015 and October 2017, who underwent awake craniotomy. Six patients who met the inclusion criteria were identified. After the surgery, standardized surveys were carried out, in the first instance, where the following were evaluated: sociodemographic data, level of anxiety during intraoperative awakening, fear of anesthesia and level of information about the disease. In a second instance, a subjective interview was conducted by a Psychologist. Results: There were 4 mans and 2 womens with average age was 30.66 years. Regarding anxiety, we observed that 60% of patients had a low anxiety level, 40% had a medium level of anxiety, and we emphasized that no patient had a high level of anxiety. Regarding the fear of anesthesia and surgery, 67% were not afraid, while the remaining 37% claim to have fear of death or sequelae. Regarding the level of information that was provided by the doctor, 17% was excellent, 33% very complete, 33% indicated that the information was sufficient and the remaining 17% indicated that it was scarce. Conclusion: We emphasize that surgery with intraoperative awakening is well tolerated. From the practical lessons learned we emphasize the importance of the preoperative interview where the objective of the procedure is explained in detail and which are the steps to follow, in order to maximize cooperation.

Resumo: Introdução: A craniotomia de vigília para o tratamento de tumores cerebrais em áreas eloqüentes é uma técnica cada vez mais realizada. No entanto, muito pouca literatura foi publicada em referência a como o paciente percebe essa experiência que pode parecer estressante. O objetivo deste trabalho é descrever a experiência emocional de pacientes submetidos ao despertar intraoperatório para o tratamento de gliomas. Materiais e Métodos: Revisão retrospectiva de 16 pacientes operados entre janeiro de 2015 e outubro de 2017, submetidos à craniotomia com despertar intraoperatório. Foram identificados seis pacientes que preencheram os critérios de inclusão. Após a cirurgia, em primeira instância, foram realizados inquéritos padronizados, nos quais foram avaliados: dados sociodemográficos, nível de ansiedade durante o despertar intraoperatório, medo da anestesia e nível de informação sobre a doença. Em um segundo momento, uma entrevista subjetiva foi conduzida por um Bacharel em Psicologia. Resultados: A partir dos dados sociodemográficos, obtivemos que 67% são homens e a idade média foi de 30,66 anos. Em relação à ansiedade, observamos que 60% dos pacientes apresentavam baixo nível de ansiedade, 40% apresentavam nível médio de ansiedade e enfatizamos que nenhum paciente apresentava alto nível de ansiedade. Com relação ao medo da anestesia e da cirurgia, 67% não temeram, enquanto os 37% restantes afirmaram tê-lo, e os motivos mais frequentes foram: morrer e ficar com seqüelas. Em relação ao nível de informação que foi fornecido pelo médico, 17% foi excelente, 33% muito completo, 33% indicaram que a informação era suficiente e os 17% restantes indicaram que esta era escassa. Conclusão: Enfatizamos que a cirurgia com despertar intraoperatório é bem tolerada. A partir das lições práticas aprendidas, enfatizamos a importância da entrevista pré-operatória, onde o objetivo do procedimento é explicado em detalhes e quais são os passos a seguir, a fim de maximizar a cooperação.

Estimulación cerebral profunda en distonía primaria: primer niño operado en Uruguay / Deep brain stimulation in primary dystonia: first pediatric surgery carried out in Uruguay / Estimulação cerebral profunda na distonia primária: primeira criança operada no Uruguai

Resumen: Introducción: la distonía es uno de los trastornos neurológicos del movimiento más comunes en la edad pediátrica. Frecuentemente refractario al tratamiento farmacológico, puede tener un fuerte impacto negativo en la calidad de vida del niño y sus cuidadores. Existe, entonces, especial interés en el desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas, como la estimulación cerebral profunda. El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso en Uruguay de un niño con distonía hereditaria aislada, confirmado genéticamente, sometido a un implante de neuroestimulador cerebral. Caso clínico: se trata de un escolar de 11 años en quien se diagnosticó distonía hereditaria, de inicio precoz (a los 9 años), portador de la mutación DYT1. El cuadro distónico fue catalogado como grave e incapacitante. Dada su refractariedad al tratamiento médico, fue sometido a una estimulación del globo pálido interno (GPi) bilateral. La intervención quirúrgica permitió, a los tres meses de seguimiento, una mejoría de 76% en el score motor de la escala Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale (BFMDRS-M), 70% en el score de discapacidad (BFMDRS-D) y una mejoría sustancial (72%) en la calidad de vida del niño (cuestionario SF36). Discusión: los cuadros de distonía aislada, de causa hereditaria y sin neurodegeneración o lesiones estructurales del sistema nervioso central, como el de nuestro paciente, son los que mejor responden a este tipo de intervención. La estimulación palidal es un tratamiento realizable en nuestro país, seguro y efectivo, en un grupo de niños distónicos seleccionados cuidadosamente.

Summary: Introduction: dystonia is one of the most common neurological movement disorders in children. Often refractory to pharmacological treatment, it may have a profound negative impact in the quality of life of children and caretakers. Thus, the special interest in developing new therapeutic approaches, such as deep brain stimulation. The aim of this paper is to present the first case in Uruguay of a child who showed isolated hereditary dystonia, confirmed with genetic testing, who underwent surgical placement of a brain neurostimulating device. Clinical case: 11 year-old boy diagnosed with early-onset (at age 9) hereditary dystonia, carrier of DYT1 mutation. The dystonic symptoms were considered severe and disabling. Given his refractoriety to medical treatment, the patient was submitted to bilateral stimulation of the globus pallidus internus (GPi). The surgical intervention, assessed at a 3 month-follow-up, led to a 76% improvement in the Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale motor score (BFMDRS-M), 70% improvement in the disability score (BFMDRS-D), and substantial improvement (72%) in the child's quality of life (SF36 questionnaire). Discussion: patients suffering from inherited isolated dystonia without neurodegeneration or structural lesions of the central nervous system, as it was the case of our patient, are the best candidates for this type of surgery. Pallidal stimulation is a feasible treatment in our country; it is safe and effective in a group of carefully selected dystonic children.

Resumo: Introdução: a distonia é um dos distúrbios neurológicos mais comuns em crianças. Muitas vezes refratária ao tratamento farmacológico, pode ter um profundo impacto negativo na qualidade de vida de crianças e cuidadores. Porém, existe um interesse especial no desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas, como a estimulação cerebral profunda. O objetivo deste artigo é apresentar o primeiro caso no Uruguai de uma criança que apresentou distonia hereditária isolada, confirmada com testes genéticos, e a quem inserimos um neuroestimulador cerebral. Caso clínico: menino de 11 anos diagnosticado com distonia hereditária de início precoce (aos 9 anos de idade) portador da mutação DYT1. Os sintomas distônicos foram considerados graves e incapacitantes. Dada a sua refratariedade ao tratamento médico, o paciente foi submetido à estimulação bilateral do globus pallidus internus (GPi). A intervenção cirúrgica, avaliada aos 3 meses de acompanhamento, levou a uma melhora de 76% no escore motor da Escala de Avaliação de Distúrbio de Burke Fahn Marsden (BFMDRS-M), melhora de 70% no escore de incapacidade (BFMDRS-D) e melhoria substancial (72%) na qualidade de vida da criança (questionário SF36). Discussão: os pacientes que sofrem de distonia isolada hereditária sem neurodegeneração ou lesões estruturais do sistema nervoso central, como foi o caso de nosso paciente, são os melhores candidatos para este tipo de cirurgia. A estimulação palidal é um tratamento viável em nosso país, e sua realização é segura e eficaz num grupo de crianças distônicas cuidadosamente selecionadas.

Adverse Event with the Use of Carmustine Wafers and Postoperative Radiochemotherapy for the Treatment of High-grade Glioma.

Randomized, controlled trials have shown significant improvement of survival after implantation of 1,3-bis(2-Chloroethyl)-1-nitrosourea (BCNU) wafers for patients suffering from high-grade glioma. A combination of local chemotherapy with BCNU and concomitant radiochemotherapy with temozolomide (TMZ) appears to be attractive to enhance the overall survival, even though these treatments may potentially cumulate their toxicity. We report a clinical case of a patient submitted to this combined treatment protocol. Severe brain edema and a cystic formation in the surgical cavity rapidly developed. Data supporting the use of Gliadel® combined with TMZ comes from small retrospective studies, and some series have shown a very high rate of adverse events (AEs) when this multimodality treatment is applied. Combined protocols of local and systemic chemotherapy might provide survival benefits, although AEs seem currently underestimated.

Utilidad de la estimulación intra-operatoria en cirugía de procesos expansivos intracraneanos bajo anestesia general / Usefulness of intraoperative stimulation in surgery of expansive intracranial processes under general anesthesia

Resumen Introducción: El método de estimulación cortical y subcortical intraoperatoria (ECIO) es una técnica que en la última década se ha extendido en todo el mundo gracias a los éxitos reportados. La misma ha contribuido a lograr resecciones amplias de tumores cerebrales en áreas elocuentes manteniendo la indemnidad funcional. Este trabajo tiene como objetivo mostrar los resultados de la ECIO en una serie de pacientes con lesiones cerebrales operados bajo anestesia general. Metodología: Se presenta una serie clínica de 11 pacientes con lesiones cerebrales que fueron intervenidos en el período de agosto 2013 a julio de 2016 en diferentes centros de salud del Uruguay por un mismo grupo de cirujanos. En todos se realizó ECIO bajo anestesia general y las lesiones estaban relacionadas a la vía piramidal, cortical o subcortical. Resultados: Fueron 6 mujeres (55%) y 5 hombres (45 %), en un rango de edad entre 30 y 65 años. La función motora fue conservada en 7 pacientes (63%), aunque 3 tuvieron una peoría transitoria (27%), con un déficit permanente (9%). Hubo 8 tumores primarios y 3 secundarios. La distribución topográfica fue: 5 frontales (45%), 1 rolándica, 4 parietales y 1 talámica. Luego de estimular se obtuvo respuesta motora 6 casos (55%). Se logró la resección completa en 7 casos (63%). Conclusiones: La ECIO permite mapear la vía piramidal y determinar la relación que establece con el proceso patológico. Esto impacta directamente en el grado de resección tumoral respetando la función motora, todo lo cual converge en una mejor calidad de vida del paciente.

Abstract: Introduction: The method of intraoperative cortical and subcortical stimulation (ICS) is a technique that in the last decade has spread worldwide thanks to the successes reported. It has contributed to wide resections of brain tumors in eloquent areas preserving their functional indemnity. This study aims to show the results of ICS in a series of patients with brain lesions operated under general anesthesia. Methods: A series of 11 patients with brain lesions were operated on in the period between august 2013 and july 2016 in different uruguayan health centers. The patients where operated on under general anestesia and all of the cases were lesions related to the pyramidal pathway, cortically or subcortically. Results: There were six women (55%) and five men (45%), ranging from 30 to 65 years of age. The motor function was preserved in 7 patients (63%). There were 8 primary and 3 secondary tumors. The topographic distribution was: 5 frontal (45%), 1 rolandic, 4 parietal, 1 thalamic. Stimulation for motor response was positive in 6 cases (55%). Complete resection was performed in 7 cases (65%). Conclusions : The ICS allows mapping of the pyramidal tract and determines the relationship established with the pathological process. This impacts directly on the extent of tumor resection respecting motor function, thus leading to a better quality of life for patients.

Hematoma postoperatorio en neurocirugía: Presentación de un caso y revisión / Postoperative hematoma in neurosurgery: A case report and review

El hematoma postoperatorio es una de las complicaciones más graves en neuro-cirugía, con una mortalidad que varía entre un 18 y 32%, y una morbilidad significativa. Se han identificado factores de riesgo clínicos, perioperatorios y patológicos que aumentan la probabilidad de sufrir esta complicación. Los autores reportan el caso de un paciente que presentó un hematoma postoperatorio luego de la exéresis de una metástasis cerebral y analizan las posibles causas que llevaron a dicha complicación. Asimismo realizan una exhaustiva revisión no sistemática de la literatura referente a la hemorragia postoperatoria, sus factores de riesgo y manejo perioperatorio.

Postoperative haematoma is one of the most severe complications in neurosurgery, with a mortality rate ranging between 18 and 32% and a significant morbidity. Risk factors clinicals, perioperatives and pathologicals have been indentified that increase the likelihood of this complication. The authors report the case of a patient who suffered a postoperative haematoma after the resection of a brain metastasis and analyze the possible causes that led to this complication. They also perform an exhaustive non systematic review of the literature about postoperative haemorrhage, their risk factors and perioperative management.

Fístula de líquido cefalorraquídeo postraumática: propuesta de algoritmo diagnóstico y terapéutico / Post-traumatic cerebrospinal fluid fistula: proposal of diagnostic and therapeutic algorithm

Introducción: la fístula de líquido céfalorraquídeo (LCR) se define como la salida anormal de líquido desde el cráneo al exterior a través de una brecha osteomeníngea, constituyendo una puerta de entrada de gérmenes al endocráneo y sus espacios con potencial riesgo infeccioso y en ocasiones vital. Es una patología relativamente frecuente, la cual clásicamente se divide en fístulas traumáticas y no traumáticas, siendo un gran desafío para el neurocirujano su resolución. Objetivo: presentar el primer caso de fístula de LCR postraumática en Uruguay, estudiado con cisterno-RNM, como método diagnostico. Caso clínico: se presenta el caso clínico de un paciente asistido en el Hospital de Clínicas. A través de este caso clínico ilustrativo, se busca realizar una puesta al día con respecto a los principales puntos de controversia, en vistas a plantear un algoritmo diagnostico y terapéutico. Discusión: encontramos como principales puntos de controversia: el comienzo de tratamiento (tto) antibiótico (ATB) profiláctico una vez realizado el diagnostico; que estudios paraclínicos imagenológicos son necesarios para el diagnostico, y, el tipo de tratamiento indicado. Conclusiones: de la bibliografía analizada, podemos concluir, que para un correcto diagnostico, se deben solicitar de rutina TC y RMN, y, si hay dudas: cisterno-RNM, endoscopía, o cisterno-TC. En cuanto al algoritmo terapéutico, concluimos que se debe realizar tratamiento conservador, con tratamiento medico por dos a cuatro semanas, y, si persiste fístula se debe indicar tratamiento quirúrgico. El tto. ATB es una opción y no una recomendación.

Introduction: the cerebrospinal fluid (CSF) fistula is defined as the abnormal leak of fluid from the skull to outside the body through an osteomeningeal gap, which allows the passage of organisms to the intra-cranial space, with the risk of infection, potentially life-threatening. Divided as traumatic and non-traumatic, the condition is relatively common, and poses great challenges to neurosurgeons. Objective: to present the first case of post-traumatic CSF fistula in Uruguay, assessed with cistern MRI with diagnostic purposes. Case report: the case described is that of a patient that received treatment at the University Hospital (Hospital de Clínicas). The case is used to illustrate the condition and review the latest controversial issues involved in the algorithms for the diagnosis and therapy of the condition. Discussion: the main controversial issues found included the following: when to start prophylactic antibiotic (ATB) therapy following diagnosis; imaging tests requested for diagnosis, and type of therapy prescribed. Conclusions: the review of literature leads us to conclude that a correct diagnosis requires the routine use of CT and MRI; if doubts persist, cistern MRI, endoscopy, or cistern CT are indicated. With regards the therapeutic algorithm, we conclude that therapy should be conservative, applying medical therapy for two to four weeks; surgery will be prescribed if the fistula persists after that. Antibiotic therapy is an option and not a recommendation.

Variante anatómica de los músculos escalenos y su implicancia en la cirugía del plexo braquial / Anatomical variant of the escalenos muscles and their implication in brachial plexus surgery

Introducción: Se reporta una variante anatómica de los músculos escalenos hallada durante una cirugía de exploración del plexo braquial. Métodos: Se trató de una masa muscular entre los músculos escalenos anterior y posterior, que cubría al plexo braquial dificultando su identificación. La misma se hizo siguiendo en forma retrógrada al nervio frénico para ubicar la raíz C5.Resultado: A partir de esta maniobra se identificó el plexo y se resecó la masa muscular. Conclusiones: Si bien hay múltiples variantes anatómicas en la región supraclavicular, los puentes musculares entre los escalenos anterior y medio son poco frecuentes y escasamente reportadas en la literatura.

Introduction: We report an anatomical variation of the scalenic muscles, discovered during a surgical exploration of the brachial plexus. Methods: A muscle mass was found between the anterior and posterior scalenic muscles, over the brachial plexus, hindering its identification. The phrenic nerve was dissected in a retrograde approach, in order to locate the C5 root. Results: After this maneuver the plexus was identified, and a resection of the supernumerary muscle mass was performed. Conclusions: While there are multiple anatomic variants in the supraclavicular region, muscle bridges between the scalenic muscles are rare and poorly reported in the literature.

Tratamiento quirúrgico de aneurismas gigantes intracraneanos. analisis de serie de 145 casos / Surgical treatment of giant intracranial aneurysms. Series of 145 cases

Introducción: Los aneurismas gigantes intracraneanos son lesiones vasculares de baja incidencia, constituyendo aprox. entreel 2 y el 5% de todos los aneurismas intracraneanos. La historia natural de esta patología tiene resultados poco alentadores,con elevada morbi-mortalidad. Métodos: Se realizó un trabajo retrospectivo, en base a 145 pacientes operados de aneurismasgigantes en los últimos 10 años, los cuales fueron tratados con cirugía, mediante reconstrucción con clips. Se completó con unarevisión bibliográfica enfocada en el tratamiento de aneurismas gigantes, en los últimos 13 años, en Pubmed. Resultados: De los145 aneurismas incluidos en el trabajo, 140 fueron del sector anterior del polígono de Willis, y 5 fueron del sector posterior. Lalocalización más frecuente fue en la arteria cerebral media. Del total, solo el 26% se presentaron con hemorragia subaracnoidea(HSA), mientras que los restantes presentaron una evolución seudotumoral. La mortalidad de los pacientes que debutaron conHSA fue de 15%, y la morbilidad de 10%. Los aneurismas no rotos, tuvieron una mortalidad del 6,5%, y una morbilidad del15%. Conclusiones: los resultados obtenidos en nuestro trabajo, al igual que en el resto de las series, tienen una baja morbimortalidad,en comparación con la evolución natural de la enfermedad.

Tratamiento de la fístula carótido-cavernosa: serie de casos / Treatment of carotid-cavernous fistulas: case series

Introducción: Denominamos fístula carótido-cavernosa (FCC) a cualquier comunicación anómala entre la arteria carótidainterna y el seno cavernoso generando un shunt arteriovenoso patológico. Métodos: Revisión retrospectiva, del servicio deNeurointervencionismo Uruguay “CEDIVA”, incluyendo 17 pacientes con FCC diagnosticados entre julio de 1998 hasta julio de2013; valorando clínica, tratamiento realizado y resultados. Búsqueda bibliográfica de FCC en los últimos 10 años. Resultados:Edad promedio 48 años; 58% hombres y 42% mujeres. 76,4% tuvieron antecedente traumático, y 23,6% no tuvieron antecedente.Clínica más frecuente fue la ocular (94%). Todos los pacientes se hicieron arteriografía diagnóstica. De los 13 pacientes conantecedente traumático, todos fueron FCC directa. De los 4 pacientes sin antecedente traumático, 3 fueron FCC indirectas, yuna fue FCC directa. El tratamiento en todos fue endovascular. La elección de la técnica a utilizar se basó en característicasde la FCC y el neurointervencionista encargado del procedimiento. A todos los pacientes se les realizó arteriografía de controla los 3 meses. Hubo mejoría clínica en 76,4% de los pacientes. Conclusiones: Es una entidad de gran importancia, siendofundamental que el neurocirujano la conozca correctamente a fin de realizar un diagnóstico y tratamiento precoz para prevenirsecuelas potencialmente graves.